Hora de ouro da cirurgia cardiovascular: atingimos o estado da arte?

O termo ‘’hora de ouro’’ (traduzido do inglês goldenhour) surgiu pela primeira vez em 1960, quando o cirurgião norte-americano Adams Cowley observou, com base em suas experiências após a Segunda Guerra Mundial, que, quanto mais precocemente as vítimas de trauma recebessem tratamento, maior era a taxa de sobrevida, especialmente quando o tempo era inferior a 60 minutos após a lesão.

De forma semelhante, na cirurgia cardiovascular esse termo também se consolidou para algumas condições. Entretanto, em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca aguda de causa isquêmica, essa hora de ouro ainda é controversa. Já sabemos que, independentemente da técnica, esses pacientes se beneficiarão com a revascularização; o dilema que enfrentamos agora refere-se ao tempo exato no qual devemos intervir para que esse paciente tenha a melhor sobrevida possível. A literatura demonstra que há melhores resultados com a cirurgia de revascularização precoce, enquanto outros pacientes apresentam melhores desfechos com a revascularização tardia.

Metanálise (1) publicada em 2014 no International Journal of Cardiology avaliou 100.048 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio de forma precoce (entre 1 e 2 dias após o evento, n = 8.293) ou tardia (mais de 2 dias após o evento, n= 91.756), e demonstrou médias de mortalidade intra-hospitalares de 7,7% no grupo de revascularização precoce, enquanto o grupo de revascularização tardia apresentou uma média de mortalidade de 3% (p < 0,001).

Por outro lado, a Society of Thoracic Surgeons publicou no último ano um estudo (2) utilizando a base de dados do Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, avaliando 3.060 pacientes e dividindo-os nas seguintes categorias: revascularização com menos de 1 dia, entre 1 e 2 dias, entre 3 e 7 dias e entre 8 e 21 dias após o evento agudo. Nesse estudo, os pacientes operados entre 1 e 2 dias e entre 3 e 7 dias após o evento agudo apresentaram uma taxa de mortalidade semelhante e menor do que os operados em menos de 1 dia e que os operados entre 8 e 21 dias.

Independentemente dos resultados, esses dois grandes estudos demonstram que é possível reduzir o tempo entre o infarto do miocárdio e a cirurgia de revascularização para alguns pacientes sem que a sobrevida seja prejudicada; isso deve-se principalmente aos avanços nas técnicas cirúrgicas. Como exemplos, temos o desenvolvimento da cardioplegia, que garante proteção ao miocárdio durante o procedimento cirúrgico, técnicas minimamente invasivas sem clampeamento de aorta e sem o uso de circulação extracorpórea, cirurgias robóticas e principalmente o manejo pós-operatório desses pacientes, com equipes multidisciplinares e com o uso de antiagregantes plaquetários e potentes estatinas.

Diferente da década de 1970, em que tínhamos 20% de taxa de mortalidade para esses pacientes, hoje estamos mais perto do que nunca de alcançar um estado de arte no qual possamos encontrar o tempo ótimo de abordagem para esses pacientes. Assim como no trauma, certamente encontraremos nossa hora de ouro para oferecer a melhor assistência médica possível a esses pacientes.

REFERÊNCIAS

1. Chen HL, Liu K. Timing of coronary artery bypass graft surgery for acute myocardial infarction patients: a meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;177(1):53-6.

2. Nichols EL, McCullough JN, Ross CS. Optimal timing from myocardial infarction to coronary artery bypass grafting on hospital mortality. Ann Thorac Surg. 2017;103:162-71.

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